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做了前列腺癌根治术,患者会出现尿失禁、性功能减退吗

专家简介:徐斌,上海第九人民医院泌尿外科行政副主任,主任医师,副教授,硕士生导师,第二军医大学医学博士。

前列腺癌是常见的前列腺恶性疾病,早期可无症状,随着肿瘤的发展,可能引起进行性的排尿困难,表现为尿线细、射程短、排尿费劲、排尿费力,此外,还有尿频、尿急、夜尿增多,甚至尿失禁的相关排尿症状。晚期肿瘤转移可出现血尿、血精、阳痿等,根据不同的转移部位还可以出现双下肢水中、骨折、贫血等。目前诊断主要依靠直肠指诊、血清PSA、经直肠前列腺超声和盆腔核磁检查。

对于早期和局限性的前列腺癌患者,目前主要采取手术方式治疗。前列腺癌根治术有三种主要术式,即传统的经会阴、经耻骨后及近年蓬勃发展的腹腔镜前列腺根治性切除术。国内首推耻骨后根治性前列腺切除术和腹腔镜前列腺癌根治术。耻骨后根治性前列腺切除术为传统开放性手术中的一种,腹腔镜手术为近年来蓬勃开展起来的新兴手术方式,它与开放性手术步骤是类似的。一般观点认为,只要患者没有发生癌症远处转移,T3期以内的局部肿瘤都适合做前列腺癌根治术;这几年学科进展研究表明,即便发生癌症盆腔淋巴结转移,还可以在做扩大淋巴结清扫之后做前列腺癌根治术。

相对于传统的开放手术,腹腔镜前列腺癌根治术具有巨大优势。术中只需要在腹壁穿几个小洞,不需要像开放手术一样使用牵拉器,无需分离腹壁,术后损伤小,并且术中通过摄像头可以更加清晰地观看到血管神经走行,有效避免了手术损伤,同时因为加大了腹压,有效了减少了出血。手术过程中通过持续向腹腔注气,腹壁与盆腹腔脏器更好的分离开来,术野显露更好,解剖结构更清晰。同时,腔镜手术术后患者的疼痛发生率和程度均较开放性手术低得多,术后阵痛药的使用也明显减少。只需几天就可以出院回家,大大缩短了住院时长。

前列腺癌根治术后,有的患者可能出现一些并发症,首当其冲的是尿失禁,术后大多数人控尿不好,甚至长期应用尿垫,其次是性功能减退,术后2年内出现性功能障碍达到了20%-90%,中晚期前列腺癌患者术后大部分人会丧失性功能,此外还有术后出血、尿漏等,不仅直接严重影响了患者的术后生活质量,还可以造成较大的心理负担,特别是对于有性生活需求的患者。因此,为了尽快恢复控尿,尽可能保留性功能,保留性神经的前列腺癌根治术越来越受欢迎。

根据腹腔镜操作方法的不同,保留性神经的手术又可以分为筋膜内保留神经手术与筋膜间保留神经手术。目前筋膜内保留神经手术已经很成熟,它是在前列腺包膜和前列腺筋膜之间将前列腺分离,分离后前列腺周围几乎没有前列腺组织覆盖,由于术中保留了支配盆底肌和阴茎海绵体的血管神经,相比于单纯的前列腺癌根治术,术后控尿和性功能要好很多。这种保留神经的前列腺癌根治术适用于预期寿命长的且是癌早期(临床分期≤T2)的患者,60岁以下的癌症早期患者术后可能会有60%-70%左右保留性功能。这跟年龄也有很大的关系,70岁以上的手术即便保留了性神经,大概也只有30%的人还有性功能。如果癌症侵犯了包膜外,既往做过手术导致前列腺和膀胱、盆腔粘连紧密的患者,是不适合保留神经的。

术后大部分尿失禁的患者1-2周后拔尿管后,大多数病人能自行排尿,也有极少数病人因为尿道和膀胱吻合处水肿排不出,这时需要重新留置尿管1-2周。在拔除尿管后,大部分病人短期内不能完全控尿,特别是站立、行走和咳嗽时,会有尿液不由自主的流出,只有少数人在拔除尿管后即可完全控尿。一般来说,年轻早期病人,接受了保留神经血管束和后尿道横纹括约肌的前列腺癌根治术,拔除尿管后一般可以控尿,除此之外都有不同程度的尿失禁。暂时性尿失禁消失的时间在不同的病人是不一样的,有的1-2周即可恢复,有的会持续更久。超过1年不恢复就要寻求治疗尿失禁的方法了。

术后性功能的恢复依据不同个体决定。如果不保留神经的话确定不会恢复性功能,一侧保留恢复10~20%,双侧保留恢复80%以上。术后一般一个月左右可以恢复。不同年龄恢复的情况也不一样,50岁以下的患者,大概有70%~90%能够保留性功能,特别是癌症早期患者;60岁左右的大概70%左右,而70岁以上的可能只有30%,这跟年龄有很大关系。40~50岁的人一周有两三次性生活,70岁的一两个月有一次,本身术前性功能很差,再加上手术过程中医生只能保护主要的神经,不可能其他神经一点都不损伤,因此性功能一般都会有一定程度的下降。术后可辅助以西地那非等药物治疗。

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